HÔPITAL, la République EN PANNE | Documentaire | OFF

Le documentaire s'ouvre dans ce village de 624 habitants de Saône-et-Loire, dont l'hôpital réunit un Ehpad et 60 lits de soins de suite et de réadaptation, occupés en moyenne à 88 %. Un audit lancé en 2021 par la direction préconise d'en supprimer 15, parce qu'il en manquerait à Chalon-sur-Saône, et de déplacer la cuisine à 60 km. Élue en 2020, la maire mène la mobilisation.

« On a su quand même se servir de l'hôpital de La Guiche pendant le Covid puisque l'hôpital a été un lieu post-Covid. Donc là tout le monde était très content que tous les lits de SSR soient pris justement pour les soins de post-Covid. Et l'annonce de la suppression des 15 lits a été faite pratiquement à la fermeture de l'unité de post-Covid. […] C'est pas honnête. On se sert pas de quelque chose pour ensuite dire « Bon ben merci, au revoir, c'était parfait. On a eu besoin de vous, vous étiez là, on a plus besoin de vous. » »

Le député interpelle Olivier Véran début janvier 2022, pendant le débat sur le passe vaccinal. Les bilans annuels de la DREES publiés avant le documentaire donnent près de 4 200 lits d'hospitalisation complète fermés en 2018, environ 3 400 en 2019 — chiffre que la transcription ne restitue pas — et plus de 5 700 en 2020, le plus lourd de la série. La voix off en tire « plus de 17 000 » fermetures depuis 2017, ce que ces bilans corroborent. En septembre 2022, sur des séries corrigées, la DREES a ramené 2020 à 4 900.

« En 2017, vous avez fermé 4 900 lits. En 2018, 4 200 lits. […] En 2020, 5 700 lits fermés. Vous battiez votre record dans le lit fermé en pleine année Covid. Vous avez baissé la digue, vous n'avez cessé de baisser la digue et ce qui fait que la seule digue qu'aujourd'hui vous voulez relever, c'est la digue du contrôle. »

La généalogie tient. Le plan Hôpital 2007 relance l'investissement hospitalier, largement par l'emprunt : la dette des hôpitaux publics passe de 9,8 milliards d'euros en 2003 à 29,3 milliards en 2012 selon la Cour des comptes, dont près d'un milliard d'emprunts structurés à risque. La T2A entre en vigueur en 2004, Jean Castex dirige l'hospitalisation au ministère de janvier 2005 à septembre 2006, et la T2A couvre tout le court séjour public en 2008, sous Roselyne Bachelot. Seule la date glisse : le plan est lancé en novembre 2002 par Jean-François Mattei, neuf mois avant la canicule.

« En 2003, après une canicule historique, le président Chirac lance un plan appelé plan Hôpital 2007. Il pousse les hôpitaux à s'endetter massivement auprès du secteur privé et introduit un nouveau mode de financement, la tarification à l'activité. »

Il a exposé le principe plus tôt : chaque séjour reçoit un tarif fixé par l'État — il cite 3 700 euros pour un accouchement par voie basse sans complication, 71 000 pour une transplantation pulmonaire de niveau 4 —, et les recettes d'un établissement sont la somme de ces tarifs. Le passage en tire la conséquence : payé au coût moyen, l'hôpital se met à mesurer la rentabilité de ses services et de ses patients.

« Ce système de tarification, il va transformer la façon qu'on a de penser l'hôpital public. C'est-à-dire que d'établissement de soins, il devient une machine à produire du soin et à produire du soin pour un coût moyen, c'est-à-dire le coût pour lequel il va être payé. Et donc on rentre dans une logique qui est très différente qui est celle d'une logique quasi entrepreneuriale où l'hôpital doit évaluer ses activités, investir dans des services rentables, voir quel patient lui coûte trop d'argent. »

Cheffe du service de diabétologie de la Pitié-Salpêtrière, elle a d'abord décrit les tableaux Excel mensuels qui classent les services en vert ou en rouge selon le nombre de séjours, et elle-même devenue « une espèce de robot » à demander quand le patient sort. Puis l'exemple de son unité de 13 lits : le séjour étant payé au forfait, les journées qui s'accumulent coûtent, et l'amputation, acte chirurgical, le fait basculer dans une catégorie mieux payée.

« C'est des patients difficiles à soigner qui demandent beaucoup d'attention qui sont des patients pas rentables. […] C'est compliqué à comprendre pour vous hein, vous êtes rentable au début de votre hospitalisation. Mais si on vous débouche les artères, vous êtes encore rentable. Par contre, si on arrive pas à vous déboucher les artères, vous commencez à plus être rentable du tout. On va vous garder un certain temps parce que votre plaie est complexe et donc au fur et à mesure que les jours passent, l'hôpital commence à perdre de l'argent. Par malchance, vous êtes amputé au bout d'un mois et demi en nous ayant dit tenez bon, faites tout ce que vous pouvez. On a fait tous les soins. Malheureusement, parfois on perd, le patient est amputé, il redevient rentable quelques jours. »

La Cour des comptes confirme le tournant de 2010, sous Nicolas Sarkozy : l'objectif est tenu chaque année, et la dépense progresse de 2,3 % par an jusqu'en 2019, contre près de 4,3 % de 1997 à 2009 — 2,0 % pour les établissements de santé. Les « dépenses naturelles » désignent l'évolution tendancielle sur laquelle se calculent les économies, 4 % pour l'hôpital en 2018 : une projection des dépenses plutôt qu'une mesure des besoins. Le Sénat mesure l'écart qui en résulte : +9,2 % d'activité et +1,8 % de personnel entre 2013 et 2019.

« Depuis une dizaine d'années, l'Ondam augmente en moyenne de 2,5 % par an. Sauf qu'avec le vieillissement de la population, le boom des maladies chroniques et la désertification médicale, le besoin de soins à l'hôpital, ici appelé dépenses naturelles, explose, plus 4,5 % par an. En clair, l'enveloppe accordée chaque année aux hôpitaux augmente près de deux fois moins vite que les besoins en soins de la population. »

Les chiffres sont ceux de la DREES : de 468 000 lits d'hospitalisation complète fin 2003 à 387 000 fin 2020, soit 82 000 de moins — près de 4 800 par an —, pendant que l'hospitalisation partielle gagnait 30 000 places. Mais ils valent pour tous les établissements, publics et privés, et non pour les seuls hôpitaux publics, qui détiennent environ 60 % des lits. Plus de la moitié de la baisse vient des unités de soins de longue durée transformées en Ehpad, passées de 80 000 à 31 000 lits ; le court séjour en a perdu 38 000.

« Depuis 2003, les hôpitaux publics sont ainsi passés de 468 000 lits d'hospitalisation à temps complet à 386 000 en 2020, soit une perte de 82 000 lits. […] Mais les 31 000 places créées en ambulatoire depuis 2003 ne compensent pas la perte de lits d'hospitalisation classique. »

Le documentaire rappelle l'argument officiel — les progrès de la médecine permettent de renvoyer des patients chez eux le jour de leur opération — avant d'en montrer l'envers. Une fois les cas légers partis en ambulatoire, restent ceux qui demandent le plus de soins ; elle décrit des lits ajoutés « discrètement » dans les services, avec moins d'infirmières et surtout moins d'aides-soignantes.

« Et donc ceux qui restent hospitalisés sont des patients qui ont beaucoup beaucoup de soins. […] Donc le cocktail est explosif et donc les patients encore une fois peuvent pas être soignés correctement. Les aides-soignantes, elles ont pas le temps d'aller donner à manger aux patients par exemple alors que des patients âgés, dénutris, ont besoin qu'on les aide à manger. »

C'est la conclusion de la séquence sur le « nouveau management public », qui fait d'un lit ou d'un soignant momentanément inoccupé un coût improductif — l'idéal gestionnaire, résume l'intervenant, c'est « comme un hôtel qui tourne à plein régime », sans chambre vide. Marie-Pierre, infirmière aux urgences pédiatriques de Necker, en donne l'effet quotidien : deux ou trois heures pour trouver un lit, et « dans le pire des cas », une hospitalisation sur un brancard.

« Par exemple, si vous prenez ce qui s'est passé au moment des attentats à Paris, il fallait qu'il y ait des capacités inoccupées dans les services d'urgence, dans le système de soins en général pour qu'on puisse répondre à cet imprévu. Et ces capacités inoccupées, forcément elles sont coûteuses. »

Faute de temps pour rassurer un enfant avant une prise de sang, raconte-t-elle, les soignantes se mettent à deux pour le tenir. Le passage décrit un mécanisme autant qu'une scène : le flux tendu ampute d'abord le « relationnel », et des gestes qui devraient choquer finissent par être tenus pour normaux, faute de temps pour y repenser avant l'enfant suivant.

« Quand on doit ceinturer un enfant pour faire une prise de sang, ça nous fait jamais plaisir. […] Et ça c'est traumatisant pour tout le monde en fait, pour les parents, pour l'enfant et pour nous. C'est dans ces moments-là où on a l'impression de mal faire parce que moi j'ai pas fait infirmière pour jouer au catch avec les enfants quoi. […] on intègre tous ces comportements là et on les valide comme normaux alors que bah ils devraient pas être normaux. Ça devrait encore nous choquer. »

Le passage suit le programme du candidat Macron en 2017 : « 25 milliards d'euros d'économie sur la sphère sociale », dont 15 sur l'assurance maladie, avec des dépenses contenues à 2,3 % par an — la trajectoire que retiendra la loi de programmation 2018-2022. L'intervenant n'y voit qu'une inflexion, sur la tarification à l'activité, et une continuité de fond avec les deux quinquennats précédents. Le programme socialiste de 2026 propose, lui, de limiter la tarification à l'acte.

« Le logiciel qui est celui d'Emmanuel Macron depuis 2017 est assez peu différent du logiciel qui était celui de François Hollande et celui de Nicolas Sarkozy avec quelques inflexions notamment sur le rôle de la tarification à l'activité que le président a souhaité réformer. Mais ce logiciel est le même et c'est un logiciel qui au fond peut se résumer de façon très simple qui est que l'hôpital français, l'hôpital public français pour les réformateurs est trop gros. Il est trop gros, il a trop de missions, il accueille trop de personnes qui pourraient être prises en charge ailleurs et son coût de fonctionnement est de fait trop important parce que il pourrait se décharger d'une partie de ses activités. »

Il situe l'échange à la première réunion des députés de la majorité à l'Élysée après l'élection. La suite du documentaire fait écho à cette réponse : en avril 2018 au CHU de Rouen, à une soignante qui réclame des moyens, le président répond « il y a pas d'argent magique » ; le 14 novembre 2019, face à la mobilisation hospitalière, il déclare que « personne n'avait vu à ce point l'accélération du malaise ».

« Je lui dis à ce moment-là, l'hôpital va mal. L'hôpital souffre d'une perte d'attractivité et donc de l'ensemble de ses personnels et il souffre également d'un sous-financement chronique qui lui fait prendre un retard qu'il sera difficile de rattraper. La réponse qu'il m'a formulée à l'époque, c'est « J'en ai conscience, mais ça ne se résume pas à des aspects budgétaires […] on peut pas mettre des moyens dans un système qui est mal organisé, qui n'est pas assez bien organisé. » »

Le classement existe : dans le Panorama de la santé publié par l'OCDE en novembre 2019, les infirmiers hospitaliers français touchent 42 400 dollars en parité de pouvoir d'achat, derrière la Turquie (46 300) et sous la moyenne de l'OCDE (49 000) — 22e sur 33 pays, 23e en comptant la barre de la moyenne. Mais ce sont des salaires de 2017. Dans l'édition de 2021 (salaires de 2019), calculée avec une autre parité, la France (41 400) passe devant la Turquie (39 300) ; rapportée au salaire moyen du pays, sa rémunération reste parmi les cinq plus basses.

« Les soignants français sont alors parmi les plus mal payés des pays développés. Petit quiz, place de la République à Paris sur les salaires de 2019. Comment se situe la France dans la rémunération de ses infirmiers et ses infirmières ? […] Ou est-ce qu'on est 23e, on est derrière la Turquie ? »

Les montants sont exacts : le pacte de refondation des urgences, présenté le 9 septembre 2019, engage 754 millions d'euros de 2019 à 2022, quand les dépenses d'assurance maladie consacrées aux établissements de santé atteignent 82,5 milliards cette année-là. Il répond à une grève lancée en mars 2019 par le collectif Inter-Urgences, qui touche alors 249 services ; le mouvement réclamait l'arrêt des fermetures de lits, des recrutements et 300 euros de plus par mois, et le pacte ne prévoit ni lits ni hausse générale des salaires.

« En septembre 2019, Agnès Buzyn propose un plan de 750 millions d'euros sur 3 ans. Une goutte d'eau par rapport aux 83 milliards d'euros de budget de l'hôpital. »

Le passage porte sur la première vague du printemps 2020, quand, selon le documentaire, plus de 100 000 malades affluent à l'hôpital et près de 15 000 résidents d'Ehpad meurent. Elle évoque aussi une jeune fille de 19 ans devenue orpheline, sa mère n'ayant pu être soignée faute de matériel, et un choix à faire entre un patient de 20 ans et un de 60. Son établissement n'est pas nommé.

« On a vu mourir des gens aux urgences parce qu'on avait pas assez de lits pour eux. On a vu mourir des gens parce qu'on avait pas assez de matériel pour eux. On a vu mourir des gens parce qu'on avait pas assez d'informations sur cette maladie alors qu'elle est là depuis novembre. […] On n'a pas réussi à le faire parce qu'on avait pas assez de matériel, parce qu'on avait pas assez d'information et parce qu'on avait pas assez de soignants. »

Le 12 mars 2020, dans son allocution sur l'épidémie, le président rend aussi hommage aux « héros en blouse blanche ». « On y a cru », dit une soignante. Un intervenant décrit la suite : l'exécutif a laissé filer l'Ondam le temps de la crise, puis veut le contenir de nouveau — un « retour aux règles d'avant », celles qui avaient mis l'hôpital dans l'état où la pandémie l'a trouvé.

« Ce que révèle d'ores et déjà cette pandémie, c'est que la santé gratuite, sans condition de revenu, de parcours ou de profession, notre État-providence ne sont pas des coûts ou des charges, mais des biens précieux, des atouts indispensables quand le destin frappe. Ce que révèle cette pandémie, c'est qu'il est des biens et des services qui doivent être placés en dehors des lois du marché. »

Le Ségur de la santé, conclu en juillet 2020, a débloqué plus de 8 milliards d'euros par an de revalorisations salariales ; le documentaire relève qu'il ne touche pas au manque de moyens au quotidien. La soignante déplace la question de l'attractivité vers le sens du travail. Le film se clôt sur les départs : « après le Ségur, les gens sont partis », dit une autre voix, et Marie-Pierre, l'infirmière de Necker, a quitté l'hôpital public.

« L'argent c'est bien mais moi on me donne 4 000 € par mois pour remettre en cause toutes mes valeurs et pour maltraiter des patients. Mais jamais j'accepte en fait parce que aujourd'hui c'est pas que ça l'attractivité, c'est pas que l'argent, c'est aussi qu'est-ce qu'on en fait et comment est-ce qu'on fait pour que on se sente bien au travail et qu'on a envie d'y rester. »

Le 16 novembre 2021, répondant au député LR Stéphane Viry, Jean Castex parle du « plus gros effort jamais fait depuis la création de la Sécurité sociale ». La décomposition du documentaire tient : les 19 milliards, étalés sur dix ans, comprennent la reprise par la Cades de 13 milliards de dette hospitalière, dont 10 annoncés dès novembre 2019, 1,5 milliard pour les Ehpad et 2 pour le numérique, et 1,5 milliard pour les investissements du quotidien. Le gouvernement rattache toutefois une partie de la reprise de dette à de nouveaux projets d'investissement hospitalier.

« 19 milliards, le chiffre impressionne. Mais le Premier ministre y inclut la reprise de dette des hôpitaux annoncée en 2019, des investissements destinés aux Ehpad et 2 milliards d'euros pour la transition numérique. Finalement, sur les crédits restants, seul 1,5 milliard sont destinés aux investissements courants dans les établissements. »